城口县平风锰矿有限公司“10.15”片帮一般生产安全责任事故调查报告

    2019年10月15日上午8点10分许，城口县平风锰矿有限公司（以下简称平风锰矿有限公司）大渡溪锰矿沙扁工区+760矿井从业人员在进行“敲帮问顶”的作业过程中，发生冒顶片帮事故，造成1人死亡。县人民政府接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《重庆市安全生产条例》等法律法规规定，立即成立了由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会组成的平风锰矿有限公司“10.15”事故调查组（以下简称调查组），并邀请县检察院参加了事故调查工作，事故调查按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，事故防范、整改措施建议，现将有关情况报告如下：

    一、事故单位概况

    （一）事故单位证照情况
    城口县平风锰矿有限公司，统一社会信用编码为9150 0229 6664 2874 0M；营业执照类型：有限责任公司；住所：重庆市城口县复兴街道柿坪村一社89号；法定代表人：彭良元；成立日期：2007年09月28日；营业期限：2007年09月28日至永久；经营范围：锰矿开采。锰矿加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《中华人民共和国采矿许可证》证号：C500 0002 0110 1213 0105 431；矿山名称：城口县平风锰矿有限公司大渡溪锰矿沙扁工区；开采矿种：锰矿；开采方式：地下开采；生产规模：2.00万吨/年；矿区面积：0.1254平方公里；有效期限：2019年1月29日至2020年1月29日，2019年3月取得了《关于同意重庆市城口县平风锰矿有限公司大渡溪沙扁工区按设计进行建设的批复》（城安监发〔2019〕5号），相关手续齐全。
    （二）事故矿井建设情况及井内布局
    该矿井位于城口县复兴街道柿坪村1社（小地名：石灰厂），2019年3月18日开始建设，矿井目前已建成一条主平硐、一条回风平巷、一个拉底巷道，矿井主平硐水平为+760，长约260m，巷道为裸巷，巷道断面采用4/1圆弧拱断面，宽度在2-2.8m之间，高度在2-3m之间，部分危险区域已使用钢架支护，主平硐内安装有局部通风机；回风平巷水平为+792，长约200m，巷道为裸巷，巷道断面采用4/1圆弧拱断面，宽度在1.8-2.4m之间，高度在1.5-2.5m之间，回风巷道出口安装有主扇风机；拉底巷道位于主平硐顶部，离主平硐垂高约8m，长约200m，巷道为裸巷，宽度在1.2-2.4m之间，高度在1.5-3m之间，巷道未建设完工，多数区域内巷道不规则。截止目前，矿井内主平硐及拉底巷道已接通建有3个漏斗（溜矿井）和1个人行通风井口，人行通风天井与回风天井连通。2019年9月20日，城口县应急管理局矿山安全管理科会同城口县复兴街道办事处应急办工作人员对矿井进行了停工处置，并对矿井进行了锁控；2019年10月8日，召开了非煤矿山安全生产工作和标准化与监管一体化工作推进会，要求企业制定复工复产方案，按照方案开展安全隐患排查，截止事故发生时，该矿处于复工隐患排查整改期间。

    二、事故发生经过及救援过程

    （一）事故发生经过。
    2019年10月15日上午6点54分许，平风锰矿有限公司生产矿长李启文（带班矿长）带领李付豪(带班班长)一起进入+760主平硐进行有害有毒气体检测，未发现异常后即通知从业人员进场，7时18分许，陈定伟(带班班长)、陈定清、周世成、胥远林、刘燕品(带班班长)、陈伦文、孟传民进入井内作业。李启文安排李付豪等从业人员到水泵处进行水泵维修，随后带领陈定伟进入拉底巷内进行排险作业。两人进入拉底巷道后，从碛头处向外开始进行“敲帮问顶”（排危作业），因停产多日，拉底巷道内有多处零星垮落，陈定伟使用一根1.5m的排险杆在前侧排危，李启文在陈定伟后侧约7m远处也同时在进行排危。8时10分许，陈定伟在排危至离碛头约40m处时，右侧巷道边帮突然发生片帮，陈定伟躲避不及被垮塌的片石压住。正在后侧排危检查的李启文听见前方传来“哐”的一声响，立即上前查看，发现陈定伟被垮下的片石压住头部，身体是有少部分被掩埋。片帮区域垮塌的片石宽度约2.5m，厚度10-40cm不等，其中压住陈定伟的片石长约70cm，宽约40cm，厚度在40cm。
    （二）事故应急处置情况。
    事故发生后，李启文发现无法移动压住陈定伟的石块，呼喊陈定伟已无任何反应。立即通过井下电话向值班室的副矿长尹昌平报告事故情况，随后组织正在主平硐水仓处维修水泵的从业人员李付豪、刘燕品、陈伦文、胥远林、周世成一起到事故现场开展救援。救援人员赶到现场后，使用撬杆将压住陈定伟的石块移开，把陈定伟拖离片帮点约4米处查看，此时，陈定伟已无生命体征，头部被片石挤压致严重变形，鼻梁上方有一条伤口，伴有血液和脑浆流出。在矿井值班室内的尹昌平及彭良元（法人代表）在接到消息后，彭良元立即拨打了“120”急救电话及“110”报警电话，尹昌平立即赶赴事故现场。尹昌平赶到现场后和其他救援人员一起确定陈定伟死亡后，便组织将陈定伟抬至主平硐内，随即到井外通知死者家属。矿山负责人彭良元在值班室内接到尹昌平电话得知陈定伟已死亡的消息后即向复兴街道办事处、城口县应急管理局报告了事故情况。

    三、事故伤亡及直接经济损失情况

    该事故造成陈定伟1人死亡，直接经济损失130万元。

    四、事故原因分析

    （一）直接原因。
    本次事故死者陈定伟安全意识淡薄，在进行排危作业过程中，没有对周边环境的危险状态进行认真仔细的观察，对危险源的判断不准确，其共同排危作业的带班矿长李启文，在陈定伟排危时未对其进行现场看护，自己也在进行排危检查，导致陈定伟置于危险环境中作业时发生片帮致其死亡。
    （二）间接原因。
    1.平风锰矿有限公司安全管理不到位，该公司虽制定了各项安全生产制度和操作规程，但没有严格督促作业人员执行本企业巷道维护工安全操作规程，导致从业人员安全意识淡薄，在井下进行排险时，陈定伟和李启文两人同时进行排险作业，排险过程中未按照一人排危，一人现场监护来进行排危。
    2.平风锰矿有限公司安全隐患排查存在疏漏，2019年10月11日开工以来，平风锰矿有限公司在例行的检查过程中虽没发现大面积坍塌现象，但拉底巷有零星垮落，且片帮较多。在发现矿井存在隐患后，虽进行了清理，但对发现的隐患重视程度不够，没能有效督促从业人员作业时要严格执行公司各项安全生产规章制度，缺乏有效的监督约束机制，以致井下工作人员松懈怠慢，冒险作业。
    3.平风锰矿有限公司对矿井内存在的安全隐患认识不到位，未根据实际情况督促作业人员使用公司所规定排险杆长度最长的排险杆进行作业。对井下的安全隐患重视程度不够，致使井下排险作业人员使用了长度较短的排险杆进行作业。
    4.本次地点位于矿井拉底巷道内，巷道内岩层大部分为锰矿矿石及黑色炭质页岩构成，内部层间褶皱、断裂发育，岩层较为破碎，从片落的岩层来看，其断裂面较光滑，有一定的隐蔽性。巷道内照明设备仅有从业人员使用的矿灯，视线不良，致使陈定伟未观察到该处隐患。
    5.本次事故矿井为地下矿山，在2019年9月20日停产至2019年10月11日复产，该矿井拉底巷道内为裸巷，在停产期间，因地壳运动和其他地下因素影响，导致帮顶部分失稳。在进入拉底巷道进行排危的过程中，重视程度不够，未根据实际情况制定有效的专项整改方案和排危措施。

    五、事故性质认定

    根据综合调查分析，本次事故属于企业主体责任落实不到位，从业人员安全意识淡薄将自身置于危险环境中作业发生片帮致死的一般生产安全责任事故。

    六、事故责任认定及事故责任者的处理建议

    （一）陈定伟，平风锰矿有限公司带班班长，本次事故死者。安全意识淡薄，在进行排危作业过程中，没有对周边环境的危险状态进行认真仔细的观察，对危险源的判断不准确，排危作业未严格按照规定进行，导致自身排危过程中死亡，应承担本次事故的直接责任。鉴于其在事故中死亡，原则上不予追究。
    （二）李启文，本次事故带班矿长，在组织排危作业的过程中，未严格执行企业规章管理制度，在陈定伟进行排险作业时，未进行监护安全情况及照明，自身也在从事排险工作，对本起事故负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五、第六项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由城口县应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。
    （三）彭良元，平风锰矿有限公司法人代表。督促、检查本单位安全生产状况不到位，组织消除安全生产事故隐患排查不力，对发现的安全隐患重视程度不够，未有效解决在井下建设过程中存在的安全生产事故隐患问题，在本次事故中负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、第六项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由城口县应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。
    （四）平风锰矿有限公司企业主体责任落实不到位，企业安全管理存在疏漏，未对所存在的危险源进行认真分析，采取及时有效的措施，对井下安全隐患重视程度不够。安全教育培训不到位，职工安全风险辩识能力不足，自主保护意识不强。在作业中也未有效督促从业人员遵守安全操作规程，应承担本次事故的企业主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十三条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由城口县应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。
    （五）城口县应急管理局矿山安全监管科。根据《安全生产监督检查计划》（城应急文〔2019〕3号）要求，2019年对全县37个矿山计划检查77矿次，其中平风锰矿有限公司沙扁工区计划6月、8月检查2矿次。在实际工作中分别于2019年3月18日、6月4日、7月10日、8月6日、8月19日、9月10日、9月20日、10月11日对该矿山开展了安全检查，并对其8月6日检查中发现的+760主平硐顶板有悬石未处理的违法行为处以罚款人民币1万元的行政处罚。2019年9月9日下发了《城口县应急管理局关于开展“防风险、保安全、迎大庆”集中攻坚专项行动工作的通知》（城应急发〔2019〕76号）。2019年10月8日召开了非煤矿山安全生产工作和标准化与监管一体化工作推进会。2019年10月8日转发了《重庆市安全生产委员会办公室关于做好国庆节后企业复工复产安全确认工作的通知》（渝安办〔2019〕66号）。未发现有履职不到位的情况，鉴于其监管行业发生了安全生产事故，建议由县应急管理局党组对非煤矿山分管领导及科室负责人进行提醒谈话。
    （六）复兴街道办事处应急办。2019年以来，除会同城口县应急管理局矿管科开展联合执法检查外，4月14日、4月22日、4月29日、6月10日、6月27日、8月9日、8月21日、9月4日、9月12日其工作人员按照例行监督检查计划规定，对平风锰矿有限公司进行了多次抽查，抽查形式采用查资料与查现场相结合的方式进行，检查内容主要为值班室人员值班情况、班前会议召开及出入井登记情况，其检查内容较为单一，未发现有其他履职不到位的情况。鉴于其监管辖区企业发生了安全生产事故，建议由县复兴街道办事处党委对其分管领导及科室负责人进行提醒谈话。

    七、事故防范及整改措施

    为避免和预防此类事故发生，针对本次事故的特点，建议如下：
    （一）平风锰矿有限公司要认真总结和汲取本次事故教训，进一步强化对相关矿井负责人的安全教育和管理，督促其切实进一步加强安全管理责任心，确保各项安全管理制度落实到位。现场带班、跟班人员要督促作业人员严格落实各项安全技术措施，及时纠正作业人员违规违章操作行为。
    （二）平风锰矿有限公司要进一步加强安全检查和隐患排查，结合本起事故反映出来的隐患排查及处理不落实的问题，研究切实可行的整改措施，加强日常安全隐患排查工作，充分发挥矿领导、安全员、安全检查小组的工作职责，落实隐患排查制度，对发现的隐患必须及时制定整改方案，落实专人监督，专人负责，确保隐患的整改落实。
    （三）平风锰矿有限公司要进一步加强从业人员的安全教育和培训，不能让教育培训停留在纸上、制度规程挂在墙上，必须保证所有从业人员掌握本岗位的安全操作技能，辨识作业过程中存在的安全风险，提高安全防范意识。并有管理人员督促其严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，切实保证从业人员按章作业。
    （四）城口县应急管理局矿山安全监督管理科要根据本行业领域的特点，加大力执法力度，严格落实“检查诊断、行政处罚、整改复查”执法三部曲，切实有效的督促好企业落实企业安全生产主体责任。要经常组织好市级专家开展专家会诊，组织科研攻关，及时解决影响安全生产的技术问题。
    （五）复兴街道办事处应急办，要进一步认真履行安全生产属地监管职责，加强对本辖区内生产经营单位和建设项目安全生产状况的监督检查，督促相关企业坚决落实安全生产主体责任。对检查中发现的各类问题，能及时处理的从严处理，不能处理的及时上报相关部门处理。

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