国和建设集团有限公司修齐镇东河村村级路“9.26”机械伤害事故调查报告

    2019年9月26日下午16时14分许，城口县修齐镇东河村村级路施工现场，从业人员陈华俊（女）在挖掘机作业时盲目从挖掘机与公路内边坡的空隙通过发生一起机械伤害事故，造成陈华俊一人当场死亡。城口县人民政府接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由县应急局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会参加的修齐镇东河村村级路“9.26”机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县检察院参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故单位概况

    （一）工程概况
    工程名称：城口县“四好农村路”（通组公路）通畅工程（第三批）ZTC03-13标。该工程位于修齐镇东河村境内，为东河村2—8组通组公路，该标段长6384.685米，桩号为K0+000—K6+384.685，公路等级为四级，设计时速：20km/h，混凝土路面。2019年5月20日，由城口县大巴山路桥工程有限责任公司负责人胡兴建与国和建设集团有限公司委托代理人刘代奎签订了施工承包合同，项目预算单价为：人民币8525452.00元。该项目于2019年7月26日正式开工建设。
    （二）事故相关单位概况
    1.建设单位：城口县大巴山路桥工程有限责任公司。2019年5月29日，城口县交通局成立大巴山路桥公司第九项目部，项目部成员分别为项目经理余乐、技术员兼安全员袁航。第九项目部的职责为全面负责“四好农村公路”通畅工程（第三批）各乡镇（街道）区域内的标段项目管理工作，其分管领导为大巴山路桥公司副总经理阳光。
    2.监理单位：重庆市交通工程监理咨询有限责任公司。统一社会信用代码：9150 0108 2031 7411 53；营业执照类型：有限责任公司；住所：重庆市南岸区江南大道66号2幢；法定代表人：朱国华；注册资本：壹仟零伍拾壹万贰仟零伍拾元整；成立日期：1997年7月30日；营业期限：1997年7月30日至永久；经营范围：公路工程甲级工程监理、公路机电工程专项工程监理、特殊独立大桥专项工程监理.....（依法须经批准的项目，在许可核定的范围和期限内经营，未取得许可或超过许可核定范围的期限的不得经营）。《监理资质证书》编号为：交监公甲第136-2006号；资质等级：公路工程甲级；业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务；有效期自2019年2月11日至2023年2月10日。
    3.施工单位：国和建设集团有限公司。统一社会信用代码：9137 0100 7600 3973 32；营业执照类型：有限责任公司；住所：济南市高新区舜华路2000号舜泰广场6号楼603-4室；法定代表人：段守星；注册资本：叁亿零贰佰零陆万元整；成立日期：2004年3月24日；营业期限：2004年3月24日至永久；经营范围：公路工程、桥梁工程、市政公用工程.....（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》编号为：D237104345；有效期至2021年5月12日；资质类别及等级：公路工程筑工程施工总承包贰级《安全生产许可证》编号为：（鲁）JZ安许证字〔2016〕181122-02。许可范围：建筑施工；有效期自2016年9月6日至2019年9月5日。
    4.劳务施工单位：该项目劳务施工人员是没有相应资质的劳务施工团队，劳务实际承包人：李昌维。李昌维与国和建设集团有限公司委托代理人刘代奎达成口头协议，路基堡坎施工（修建公路外沿重力式挡墙），按照每立方米/42元的价格结算。劳务施工人员是由李昌维召集组织的临时务工人员，其劳动报酬由李昌维结算。

    二、事故发生经过及救援情况

    （一）事故发生经过
    2019年8月31日，李昌维组织的劳务施工队正式进场，其施工路段起于双溪沟硬化公路，止于谭俊学硬化公路，线路长3826.785米，桩号为：2路K0+000至K3+826，该路段有两个施工队在进行施工，其中李昌维组织施工一队从K2+150向K0+000方向施工；奚中凯组织施工二队从K2+150向K3+826处施工。两个施工队伍由项目部安排邓仕照进行统一管理，各施工队承包人对其所带领的施工人员进行管理。
    2019年9月26日，李昌维所在施工一队在K1+720处（小地名双溪沟）进行公路外沿堡坎（重力式挡墙）砌筑。其作业现场有10人：现场管理人员邓仕照、李昌维，挖掘机驾驶员张跃，7名堡坎砌筑工人。下午16时许，项目部管理人员邓仕照接到奚中凯电话，施工二队要进行基槽开挖作业，邓仕照即离开施工一队赶往施工二队作业点K2+220。 李昌维发现施工点水管断水，在未安排现场其他人员进行看护的情况下即沿公路向水管接头处走去（距施工点约200米）。此时，挖掘机已将石料放置于堡坎外沿堆砌处，作业人员也已下至堡坎外沿准备进行堡坎砌筑，路面上仅剩陈华俊（女，李昌维妻子）及潘华菊（女）两人。挖掘机在无人指挥的情况下进行水泥砂浆运送（水泥砂浆拌和地点相距堡坎堆砌施工点约10米远），挖掘机使用铲斗装好水泥砂浆倒车至水泥砂浆放置点后，在铲斗向公路外沿转动机身准备倾倒水泥砂浆的过程中，陈华俊走到了挖掘机右后侧与边坡的空隙处（处于挖掘机视野盲区），被转动的挖掘机后侧发动机仓护壳挤压在公路内侧山上致死。
    （二）事故应急救援情况
    在约10米远处的潘华菊正准备下到堡坎外沿作业时发现陈华俊倒在挖掘机后侧，立即上前喊停了挖掘机并上前查看，发现陈华俊被挖掘机挤压受伤，脸部多处划伤，有少量血迹，其他堡坎砌筑的从业人员听到事故情况后也相继上前查看，离事故点约200米的李昌维听到呼喊立即赶回事故现场，查看后发现陈华俊已无生命体征。事故发生后，李昌维立即给管理人员邓仕照、杨毅（刘代奎合伙人）、刘代奎打电话报告事故情况，刘代奎得到事故消息后立马向相关部门报告。

    三、事故伤亡人数及直接经济损失

    本次事故造成陈华俊1人死亡，直接经济损失118万元。

    四、事故原因分析

    （一）直接原因
    本次事故单位施工现场安全管理混乱，现场没有持证的安全管理人员进行现场监管。本次事故死者陈华俊安全意识淡薄，对危险环境缺乏准确的判断，在挖掘机作业过程中，冒险进入挖掘机作业危险区域，导致自身被转动的挖掘机发动机仓护壳挤压在公路内侧山壁受伤致死是本次事故的直接原因。
    （二）间接原因
    1.本次事故工程实际劳务承包人李昌维，不具备劳务承包资质，所有从业人员均系其组织的临时工，缺乏安全施工的技术和经验，施工现场安全生产管理粗放，在工程施工过程中安全管理混乱，在离开施工现场时也未安排专人看护或指挥。
    2.城口县“四好农村路”（通组公路）通畅工程（第三批）ZTC03-13标是由国和建设集团有限公司委托刘代奎进行组织施工，工程实际组织施工者是由没有相关资质的李昌维，导致施工现场从业人员并没有相应的技术指导和有效的安全管理。
    3.国和建设集团有限公司，在该项目正式开工以后，其合同内规定的项目经理邵超、总工赵振勇及安全员李召明未履行其管理职责。经调查，该三名管理人员在工程启动后，大部分时间未在施工现场，仅让其公司委托代理人刘代奎、及临时雇佣的邓仕照、杨旭（两人均无相应管理人员资质）负责施工现场的各项管理工作。
    4.城口县“四好农村路”（通组公路）通畅工程（第三批）ZTC03-13标项目部，将项目施工劳务分别承包给李昌维、奚中凯等不具备劳务资质的人员，其所有从业人员均系承包人组织的临时工，从业人员都未签订劳动合同，未进行安全教育培训和专业技能培训，现场作业人员自我安全保护意识和自我安全保护能力较差。
    5.本次事故地点施工现场安全管理混乱。在挖掘机作业的过程中，管理人员邓仕照及劳务承包人李昌维均未在现场看护指挥（根据调查，在日常施工中，挖掘机作业指挥由邓仕照或李昌维指挥），且李昌维离开现场时，没有交代现场作业人员来进行现场指挥或者看护，导致事发时施工现场没有任何管理人员在场。
    6.重庆市交通工程监理咨询有限公司，在城口县范围内需要对城口县“四好农村路”（通组公路）通畅工程（第三批）1-37标开展监理工作，点多面广，导致不能做到有效监理，没有严格按照监理计划和监理实施细则进行监理，对各施工项目开工后的督促检查不力，监理旁站记录及安全监理记录弄虚作假。施工现场监理不到位，在进行边坡开挖等作业项目中未进行旁站监理。
    7.本次事故地点路段外侧边坡已进行了放坡，该路段路面在4m至4.5m之间，自重约20吨的挖掘机在作业过程中只能靠近山体内侧作业，且挖掘机在转动过程中，其发动机仓与内测山壁间距达不到安全距离。挖掘机驾驶员张跃在进行作业中对周边环境观察不仔细，造成李华俊进入挖掘机与内边坡的间隙没有同时发现。
    8.城口县大巴山路桥工程有限公司第九项目部，对该项目督促检查不到位，检查中发现的“监理人员未在现场”等问题督促整改不力，对施工现场管理人员无资质等问题检查不细，导致监理不到位、现场管理混乱，

    五、事故性质认定

    本起事故属于施工作业现场安全管理混乱，从业人员安全意识淡薄的一起一般生产安全责任事故。

    六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议意见

    （一）建议免于责任追究的人员和单位
    本次事故死者陈华俊，安全意识淡薄，对危险环境缺乏准确的判断，在挖掘机作业过程中，冒险进入挖掘机作业危险区域，导致自身被挖掘机发动机仓挤压在公路内边坡山壁受伤致死，在本次事故中负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于其责任追究。
    修齐镇人民政府，该安全事故发生在修齐镇境内，按工作要求，施工单位在开工前应向辖区乡镇政府安监办备案。经查，国和建设公司承建13标段后一直未向修齐镇政府安监办进行备案，加之修齐镇政府安监办今年以来未去施工点开展过工作，故修齐镇政府应急办对13标段的施工作业不知情。未发现失职渎职的行为。
    （二）建议移送公安机关的人员
    李昌维，男，汉族，身份证号：512229196504091114，本次事故工程实际劳务承包人，既不具备劳务承包资质，所有从业人员均系其组织的临时工，缺乏安全施工的技术和经验，且未严格履行施工现场安全生产的管理职责，在工程施工过程中安全管理混乱，在离开施工现场时也未安排专人看护或指挥，对事故负有重要责任。涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议移送司法机关处理。
    （三）建议给予行政处罚的人员
    1.张跃，男，汉族，身份证号：5022,019911005111X，本次事故挖掘机驾驶员，安全意识淡薄，作业时对周边环境观察不仔细，在没有确认挖掘机作业区域内是否安全的情况下，驾驶挖掘机倒车行进，在转动挖掘机臂的过程中不慎将陈华俊挤压伤害致死，对本次事故负有重要责任，建议吊销其从业资格证6个月。
    2.刘代奎，男，汉族，身份证号：500229198506270912，本次项目实际承包负责人，未参加公路工程管理人员相关培训，缺乏安全施工的技术和经验，未严格履行施工现场安全生产的管理职责，在工程施工中管理不到位，未严格督促管理人员及施工人员按设计要求施工，对事故负有管理责任，建议由城口县应急管理局处以相应罚款的行政处罚。
    3.邵超，男，汉族，身份证号：370883198503107411，本次事故项目部经理，安全生产管理职责履行不到位，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、第二、第三、第五、第六项，对本次事故发生负有管理责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议由城口县应急管理局给予相应罚款的行政处罚。
    4.赵振勇，男，汉族，身份证号：371428198910094536，本次事故项目部总工，未履行其项目技术负责人职责，经调查，在工程启动后，大部分时间未在施工现场。未组织本项目施工组织设计、施工方案、技术交底的编制和论证工作并实施管理。未开展项目质量目标的确定和实施过程中的监管，对本次事故发生负有管理责任。建议由国和建设集团有限公司对其进行严肃内部处理，并将处理结果上报城口县应急管理局备案。
    5.李召明，男，汉族，身份证号：370126198507096857，本次事故项目部安全员，安全生产管理职责履行不到位，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织或者参与本单位应急救援演练；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对本次事故发生负有管理责任。建议由国和建设集团有限公司对其进行严肃内部处理，并将处理结果上报城口县应急管理局备案。
    6.胡聪，男，汉族，身份证号：510229196809280037，本次事故监理公司项目总监，对施工单位安全施工方案、专项施工方案审查不严，安全保障体系建设把关不到位，监理日志及安全监理巡查记录弄虚作假，履行监理职责不到位，督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有监理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二、第三款，对本次事故发生负有管理责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议由城口县应急管理局给予相应罚款的行政处罚。
    （四）建议给予纪律处分的人员
    城口县大巴山路桥工程有限公司第九项目部，负责全县“四好农村公路”通畅工程（第三批）各乡镇（街道）区域内37个标段的项目管理工作，点多面广。根据调取资料反映，第13标段从2019年7月26日开工至9月26日事故发生，第九项目部工作人员履行了相关职责，但对施工现场监理工作不到位的问题督促整改不力，对施工现场管理人员无资质等问题检查不细，对项目的安全生产负有管理责任，对检查中发现的“监理人员未在现场”等问题督促整改不力，对施工现场管理人员无资质等问题检查不细，导致监理不到位、现场管理混乱，系不正确履行职责。对此，大巴山路桥公司第九项目部经理余乐负有直接责任，大巴山路桥公司副总经理阳光负有领导责任。根据《重庆市运用监督执纪“四种形态”办法（试行)》第十一条、第十三条之规定，建议由城口县交通局党委对大巴山路桥公司第九项目部经理余乐诫勉并按企业管理规定进行处理，由城口县交通局党委对大巴山路桥公司副总经理阳光进行警示谈话，并将处理结果报城口县安委会办公室备案。另外，建议由县纪委监委向县交通局发出监察建议。
    （五）建议给予行政处罚的单位
    1.国和建设集团有限公司，安全生产主体责任落实不到位。对施工现场安全管理混乱的现象没有及时有效的纠正，实际施工主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未对其作业的临时从业人员开展安全生产教育培训，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，没有及时发现并消除事故隐患。应承担本次事故的企业主体责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条第一款、第三十八条、第四十一条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由城口县应急管理局给予其相应罚款行政处罚。
    2.重庆市交通工程监理咨询有限公司，没有严格按照监理计划和监理实施细则进行监理，对各施工项目开工后的督促检查不力，监理旁站记录及安全监理记录弄虚作假。施工现场监理不到位，在进行边坡开挖等作业项目中未进行旁站监理，对本次事故负有责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二、第三款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由城口县应急管理局给予其相应罚款行政处罚。

    七、防范措施及整改意见

    为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
    （一）国和建设集团有限公司，要进一步落实企业安全生产管理主体责任，禁止将该项目以挂靠形式委托没有相关资质的人员管理，公司任命的项目经理及安全员、技术员必须严格按照职能职责开展安全生产监管工作，严格落实安全生产责任制，严格作业现场安全管理，将风险辨识、隐患排查、风险管控等环节做实，及时掌握作业场所的安全状况，切实保证从业人员在技术人员及安全管理人员的组织下开展各项工作，杜绝类似事故的发生。
    （二）国和建设集团有限公司，要进一步加强从业人员的安全教育和培训，不论是正式聘用人员还是临时聘用人员，都要将其纳入统一的安全管理和教育培训中来，必须保证所有从业人员掌握本岗位的安全操作技能，辨识作业过程中存在的安全风险，提高安全防范意识。并有管理人员督促其严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，切实保证从业人员按章作业。
    （三）重庆市交通工程监理咨询有限公司，要严格按照监理计划和监理实施细则对城口县“四好农村路”（通组公路）通畅工程（第三批）所有标段开展好监理工作。针对监理人员不足的问题及时进行补充，保证监理工作的正常开展。尤其是在存在危险作业和危险环境下要实行旁站，发现隐患后及时报告并制定好相关处置方案。安全监理记录严禁弄虚作假，做到实事求是，严格落实监理职责。
    （四）城口县大巴山路桥工程有限公司，要严格落实好业主单位职责，虽面临人员较少，监管面较多的问题。但对各施工单位的检查巡查不能流于形式，检查不能走过场。对各施工单位的安全生产工作开展情况要进行统一的协调、管理，定期进行安全检查，现场核对人员资质，监督管理人员到岗到位情况，及时发现和处理施工单位存在的违法违规行为。要进一步较强对监理单位的管理。定期不定期对监理单位履职情况进行抽查和考核，发现不履职的情况要按照合同要求严格落实奖惩措施，确保监理单位履职到位。
    （五）城口县交通局，作为行业主管部门，不能将行业监管责任下交于城口县大巴山路桥工程有限公司，要严格落实安全生产行业监管责任，要加大对城口县大巴山路桥工程有限公司的督促和对各施工单位的检查巡查力度，督促路桥公司履行监管职责及各施工单位落实安全生产主体责任。尤其是面临我县农村“通畅”、“通达”工程点多面广，施工难度大的特点，要落实专人开展好检查巡查，还要定期组织好各企业负责人进行安全教育警示。

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